Тарас Михайликов
Когда реально нужно к урологу?
Урология
Денис Хохлов:
Снова мы в эфирной студии радио Mediametrics на программе «Профилактика заболеваний». Как всегда, с вами я, Денис Хохлов.
Илья Акинфиев:
И я, Илья Акинфиев. Сегодня мы поговорим на важную тему – мы поговорим про урологию. Разобраться нам поможет наш гость Михайликов Тарас Геннадьевич – врач-уролог высшей категории, врач-онкоуролог, кандидат медицинских наук НИИ им. Н.В. Склифосовского.
Денис Хохлов:
Начнём с базовых понятий, как всегда. Урология – что это такое вообще и касается ли она только мужчин? Всегда срабатывает ассоциация: гинеколог для женщин, уролог для мужчин. На самом ли деле так обстоит?
Тарас Михайликов:
Да, даже есть шутка: уролог – это пиписькин доктор. На самом деле название «уролог» происходит от греческого слова uron – моча. Изначально урологи занимались именно вопросами мочеиспускания, но, видимо, потом им стало скучно, они потихонечку подмяли под себя мужскую сферу. Но, в конце концов, справедливость восторжествовала: появились андрологи, сказали, что теперь мы занимаемся этим, и урологи снова вернулись к вопросам мочеиспускания.
Денис Хохлов:
То есть андролог – это отдельный доктор? Или все-таки уролог?
Тарас Михайликов:
Нет, формально они урологи. Формально, но, по большому счету, это совершенно отдельная специальность. Но, что мне хотелось бы отметить? Что расстройств в нашей урологической практике у женщин не меньше, чем у мужчин. Хотелось бы сказать, что женщины являются очень часто уязвимы для болезней, которые традиционно лечат урологи.
Илья Акинфиев:
А женщины-то знают, что нужно к урологу идти?
Денис Хохлов:
Мы стараемся донести до тех, кто не знает. Я думаю, да.
Тарас Михайликов:
Мы, во-первых, доносим, и, если что, бригада 03 доносит до них, когда они оказываются в урологическом отделении. Конечно. Конечно, знают, конечно, приходят.
Денис Хохлов:
А с чем это связано? Анатомическая структура женского организма увеличивает количество урологических проблем? Или одинаковое количество урологических проблем как у мужчин, так и у женщин?
Тарас Михайликов:
Самыми распространенными заболеваниями в урологии являются три, на которых стоит, в принципе, вся урология. Первое –воспалительные заболевания: циститы, простатиты, пиелонефриты. Тут женщины абсолютные лидеры, потому что у женщин короткий мочеиспускательный канал, у них рядом находится заднепроходное отверстие, там же находится влагалище, и, соответственно, в каждой из этих зон своя флора.
Денис Хохлов:
Достаточно большая бактериальная населенность?
Тарас Михайликов:
И поэтому, да. По большому счету, бактерии в мочевой пузырь попадают непрерывно, но у одних женщин это не приводит ни к каким последствиям, они не фиксируются, а у других проявляется вначале циститом (воспалением мочевого пузыря) и потом пиелонефритом. Отсюда неслучайно, что самая частая бактерия в мире урологии – это кишечная палочка. Нормальный обитатель кишечника человека.
Денис Хохлов:
У женщин часто возникает после начала половой жизни. Частая проблема у молодых женщин: «Я стала жить половой жизнью и началось: частые мочеиспускания, резь, боли». К урологу?
Тарас Михайликов:
А им в ответ: «Вот, родишь». Приходят, особенно, когда к гинекологу обратилась: «Родишь – всё пройдет».
Денис Хохлов:
Да. Они идут к гинекологу, а нужно идти к урологу?
Тарас Михайликов:
Надо обязательно идти к урологу, потому что очень велика вероятность самолечения. Ведь, как обычно ведут себя женщины в такой ситуации? Хорошо, если они дошли до гинеколога. Чаще всего они идут в аптеку, им человек без лечебного образования назначает какие-нибудь антибиотики. В итоге получается, что они лечатся кое-как. Причем, как правило, выпивают день-два, потом бросают, хотя минимальный курс должен быть 3, а еще лучше 5 дней. Даже если начало помогать и все хорошо, курс должен быть обязательно пройден, опять же, чтобы впоследствии избегнуть устойчивости.
Илья Акинфиев:
А сейчас же модная тема – один пакетик.
Денис Хохлов:
Монурал. Да, выпил и пошел, всё, проблем нет. Наверное, часто пишут и на форумах в Интернете. Постоянная тема нашей программы, что люди сразу идут даже не в аптеку, а открывают свой смартфон и начинают искать на форумах.
Илья Акинфиев:
Когда в туалете боль, приспичило, а тут – раз, и смартфон, он всегда под рукой.
Денис Хохлов:
В общем, идем к правильному врачу?
Тарас Михайликов:
Обязательно. Надо идти к врачу, тем более, что, по крайней мере, для Москвы, на мой взгляд, нет большой проблемы. Взять талончик, через тот же смартфон зайдите на сайт вашей поликлиники, запишитесь к врачу.
Денис Хохлов:
Да, система ЕМИАС объединяет все поликлиники. Или можно через Mos.ru, через «Мои Документы». Пожалуйста, зашел, записался – и проблем нет, действительно. Стесняться именно уролога в поликлинике не стоит, всего лишь ассоциации с мужскими проблемами.
Тарас Михайликов:
Совершенно не стоит. Уролог как раз тот специалист, который вам может помочь.
Илья Акинфиев:
Обычно гинеколог у женщины свой, а уролог нужен свой?
Тарас Михайликов:
Я могу сказать так, что в современной медицине в принципе нужен свой врач.
Илья Акинфиев:
Желательно, чтобы он дома у тебя жил.
Денис Хохлов:
И желательно, чтобы он был на уровне главного врача.
Тарас Михайликов:
Может быть, главный врач, но, хотя бы свой врач, как человек, который…
Денис Хохлов:
Свой главный врач.
Тарас Михайликов:
Да, главный врач вашей жизни. Нужно, чтобы он был, чтобы не обманываться. Все мы можем купить таблеточки, жаропонижающие, кровь почистить, мочевой пузырь почистить. На самом деле, 6 лет неслучайно учатся, и потом еще 2 года ординатура, аспирантура, и потом, через 11 лет учебы, человек – начинающий молодой специалист. Это не на пустом месте.
Денис Хохлов:
Да. Он приходит на прием и понимает, что ничего не понимает. Ему заведующий говорит: «Забудь все, чему тебя учили. Начинаем учиться заново». Чаще всего так и происходит.
Тарас Михайликов:
Да, к сожалению, действительно. Необходимо приходить к врачу, потому что запутается. Очень легко запутаться. Нужно иметь своего врача, даже если я не знаю этой болезни. Естественно, я не могу знать все. Я знаю, как правило, урологию и некоторые смежные специальности. По крайней мере, я могу понять, куда обратиться, подсказать, а где откровенно... Не забывайте, медицина сегодня во многих местах – это коммерческая структура, процесс коммерциализации развивается. Не секрет, что от докторов зачастую требуют определенного плана, определенного количества анализов, особенно в клиниках, которые занимаются бизнесом.
Денис Хохлов:
Это тонкая и неприятная тема для многих коммерческих клиник, они отвечают: «Не, ну вы что?» Конечно, тут вопрос о доверии к государственным клиникам. На самом деле, государственные клиники ничем не хуже, а во многом и лучше.
Хорошо, вопрос с простатитом. Мы начали говорить о воспалительных заболеваниях. Тоже ведь скользкая тема. В коммерческих клиниках любят ставить диагноз простатит.
Тарас Михайликов:
Даже более того: есть специалисты, которые, узнав о наличии хронического простатита, возблагодарили Бога и находят его у каждого пришедшего к ним. Но, к счастью, только у мужчин.
Денис Хохлов:
Знавал я в своей жизни пару случаев, когда и женщине ставили такой диагноз.
Тарас Михайликов:
Я скажу вам, что, наверное, 95 % хронических простатитов – совсем не хронический простатит. Мы сейчас даже не будем говорить о какой-то злонамеренности. По большому счету, расстройства мочеиспускания – очень сложная тема. Процесс мочеиспускания регулируется 12-ю различными центрами в одном только мозгу. Представляете, начиная от коры больших полушарий и заканчивая нервными сплетениями крестцового отдела спинного мозга находятся центры, которые контролируют процесс мочеиспускания. Кроме того, еще есть местные рецепторы и внутренние ганглии, которые регулируют на местном уровне. Поэтому мочеиспускание является сложным процессом.
Денис Хохлов:
Не просто крантик открыл.
Илья Акинфиев:
Какая там иерархия, целые Департаменты мочеиспускания.
Тарас Михайликов:
И, по большому счету, расстройство мочеиспускания может вызываться огромным количеством болезней. Может быть как неврологическое заболевание. Сейчас, по работе в Склифе могу сказать, что у нас очень много больных после автотравм, после инсультов, то есть пациенты, которые, условно говоря, имеют нейрогенный мочевой пузырь. У них, получается, поражение идет от головы до позвоночника, вдобавок переломы костей таза. Я могу сказать, что огромное разнообразие симптомов, огромное разнообразие. А при хроническом простатите должно быть учащенное мочеиспускание. Кстати, забавная тема: массаж предстательной железы ― одно из любимых действий, когда приходят к урологу.
Денис Хохлов:
Любимых действий кого? Уролога или пациента?
Тарас Михайликов:
Это то, о чем мужчины не любят рассказывать, но то, на что они охотно ходят. О чем любят тихо мечтать. Вкратце расскажу о процедуре, не буду забивать эфир. Процедура заключается в том, что в задний проход вводится палец, желательно, смазанный чем-то, например, вазелином.
Денис Хохлов:
Ближайший путь до простаты – через прямую кишку.
Тарас Михайликов:
Да, через прямую кишку. Она буквально чувствуется. Затем её начинают массировать, с тем, чтобы застойный секрет, который там есть, выдавливать наружу. В том суть профилактики.
Бывают ситуации, когда мышцы малого таза находятся в состоянии спазма. По мышцам малого таза проходит в том числе половой нерв. Это чувствительный нерв. Когда мышцы находятся в спазме, они его ущемляют, то есть человек мучается болями; ему делают массаж предстательной железы, и ему становится лучше. Он думает, что у него хронический простатит, а на самом деле это обычный массаж мышцы, как массаж воротниковой области.
Поэтому, я что могу сказать? Хронический простатит – конечно, такое заболевание существует, но делите его смело в 10 раз, как только вам ставят диагноз хронического простатита. Все-таки, давайте двигаться в сторону доказательной медицины. Ваши слова, ваши действия должны быть настолько очевидны, чтобы даже у 5-летнего ребенка не вызывали вопросов. Если мы говорим о хроническом простатите, давайте докажем. Давайте возьмем сперму, или секрет предстательной железы, увидим там клетки воспаления, увидим там бактерии. Тогда будем говорить про хронический простатит. А когда человек приходит, ему делают УЗИ и на УЗИ находят – о, ужас! – рубец, рубец в предстательной железе – всё, жизнь кончилась. Раньше было все в порядке с половой жизнью, теперь закончится; раньше мочились хорошо, сейчас будет все плохо. Если раньше ничего особо не болело, сейчас будет всё. Естественно, мужчина после этого готов на все, на любые процедуры. Грязевые тампоны в прямую кишку, или когда человек лежит в хрустальном гробе ― по-другому нельзя назвать. Человек лежит в хрустальной камере, вокруг него циркулирует жидкий азот, – это методика лечения хронического простатита. Какой-то, правда, хрустальный гроб из сказки про мертвую царевну. Поэтому я к хроническому простатиту отношусь крайне скептически.
Денис Хохлов:
А говорят, что мужчины не впечатлительные.
Тарас Михайликов:
Их другие мужчины умудряются впечатлять. Поэтому давайте к хроническому простатиту относиться несколько настороженно.
Что хотелось бы сказать о профилактике? Ведь, у нас программа касается профилактики. Мне хотелось бы обозначить, на что стоит обратить внимание. В жизни каждого человека бывает, что вдруг что-то не то с мочеиспусканием. Например, известный факт, что на холоде чаще хочется ходить в туалет. Это нормально. Если человек в какой-то момент начал подозревать, что у него проблемы с мочеиспусканием, ― возьмите ручку, возьмите бумагу и в течение 3–4 дней запишите: когда сходил в туалет и сколько примерно вышло. Даже не обязательно мерить количество, запишите: много, мало. Это называется дневник мочеиспускания. Дойдите до ближайшей поликлиники, запишитесь в комфортное время, найдите, когда вы вне работы. Сделайте банальные процедуры: УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ предстательной железы. Это абсолютно безопасно и безвредно, можно делать хоть каждый день. И, конечно, поговорить с хорошим врачом.
По большому счету, что уникального в процессе мочеиспускания? Это единственный процесс, который подчиняется как бы автономной нервной системе, потому что само по себе мочеиспускание – процесс автономный, независящий от нас, но при этом мы способны его контролировать. Мы из кишечника способны контролировать только наш заднепроходный канал, и то получается не всегда успешно. Мочеиспускание мы способны отсрочить на очень долгий срок, потому что у него двойная регуляция. Это и хорошо, и плохо. Хорошо тем, что из простой беседы с пациентом можно понять, поставить диагноз. Простые анкеты, которые заполняет пациент, простой дневник мочеиспускания и простое УЗИ – и мы владеем диагнозом. Поэтому, если есть расстройства мочеиспускания, запишите дневничок – как оно у вас проходит, чтобы хотя бы для себя понимать, и придите с ним к урологу. Я думаю, что сразу будет понятно: стоит на это обращать внимание или не стоит.
Сейчас очень здорово изменились урологические болезни. Еще 50 лет назад главным бичом были воспалительные заболевания и туберкулез, но, главным образом были воспалительные заболевания и с возрастом – аденома предстательной железы, трудности с мочеиспусканием.
Денис Хохлов:
Да, многие урологи говорят, что это неизбежная судьба всех мужчин, рано или поздно.
Тарас Михайликов:
По большому счету, рано или поздно, да. Сейчас всё здорово изменилось. Сейчас на первый план выходят болезни и расстройства мочеиспускания – непонятные болезни. Непонятно, откуда берутся, непонятно, как возникают. Не всегда понятно, как их лечить. Это раз. Второе – опухоли. Опухоли мочевой системы, к сожалению, очень молчаливы. Вообще, урологические опухоли молчаливы.
Денис Хохлов:
Можно об этом поговорить, кстати говоря. Профилактика.
Илья Акинфиев:
Да, онкопрофилактика.
Тарас Михайликов:
Я вас поражу. Возьмите любую пачку сигарет, на ней написано: «Минздрав предупреждает». Это правда. Это к вопросу о доказательной медицине. Есть такая нация – американцы, которые, в отличие от «британских ученых» любят исследовать все досконально. Они проводят огромное количество исследований, причем, по принципам доказательной медицины, good coverty practice. Это означает, что исследования проводятся в разных центрах, не связанных друг с другом, пациент зачастую не знает, получает ли он, допустим, настоящий препарат или нет. Они проводят всякого рода такие исследования, бесконечно, постоянно. У нас, в Научно-исследовательском институте Склифосовского, тоже постоянно проводятся такого рода исследования. Так вот, курение достоверно в разы повышает риски рака мочевого пузыря и рака почки. Более того, отказ от курения в течение года, опять же, в разы снижает риск их возникновения. То есть если даже человек курил и бросает курить.
Илья Акинфиев:
То есть надо вовремя спрыгнуть?
Тарас Михайликов:
Надо вовремя спрыгнуть, а лучше не начинать. Это первое, что делать. Второй момент. Есть отличный анализ, один из немногих, действительно, по-настоящему работающих онкомаркеров – веществ, которые позволяют на ранних стадиях выявлять опухоли, – анализ на простат-специфический антиген. Он, конечно, не панацея, но тем не менее благодаря ему сейчас смертность от рака предстательной железы, в том числе и в Москве, колеблется на уровне – 1-2 % от всех пациентов. Это крайне низкие показатели.
Денис Хохлов:
С какого возраста рекомендуется начинать обследоваться?
Тарас Михайликов:
Традиционно с 40 лет. Более того, в Москве это является нормой. Огромное количество, просто огромное количество диспансеризаций, на которые вас призывают с билбордов, в парках открыли возможности, поликлиники зовут, смс приходят: «Приходите». Надо лишь не лениться сделать.
Денис Хохлов:
Дни и акции, когда приглашают на ПСА в поликлиники, и соответственно, для женщин СА Департамент тоже регулярно делает. В общем, забавно, что люди не верят в то, что им искренне хотят помочь.
Илья Акинфиев:
К ПСА же есть особые подготовки, что нельзя делать.
Денис Хохлов:
Да, как подготовиться? Допустим, мужчина услышал о таком дне или пришел к врачу: «Хочу сдать». Что нужно сделать?
Илья Акинфиев:
Чего нельзя делать?
Тарас Михайликов:
Ничего сложного. Надо, чтобы вас в течение 3 дней никто не смотрел через прямую кишку пальцем, уролог, допустим. Поэтому мы на первичном приеме никогда не смотрим. Вначале человек сдает ПСА, только потом мы смотрим человека ректально. Второй момент – в течение последнего месяца не должно быть воспалительных заболеваний, когда было больно мочиться. То есть того, что бывает при простатитах – настоящих простатитах, когда высокая температура, больно мочиться, не должно быть. И, собственно говоря, все.
Илья Акинфиев:
На велосипеде можно к доктору приехать?
Тарас Михайликов:
Можно.
Илья Акинфиев:
И сексом можно заняться накануне?
Тарас Михайликов:
И сексом можно заняться. Ну, может быть, за 5 минут до прихода к доктору стоит воздержаться, но накануне можно. И ТРУЗИ, трансректальное УЗИ. Собственно говоря, запрет вытекает из того, что я сказал, что палец не надо вводить в прямую кишку. Сдать ПСА. Более того, чтобы не ввергать человека в ненужные переживания, даже если приходит повышенный ПСА, как правило, мы назначаем на 10 дней курс антибактериальной терапии, и он пересдает повторно. Если он остается в «серой» зоне, от 4, условно, от 4 до 10 – это «серая» зона: может быть да, может быть нет. Для каждого возраста свои нормы.
Илья Акинфиев:
Можно без фракций или обязательно с фракциями?
Тарас Михайликов:
Желательно, сделать фракции. Считается, что, если соотношение свободного ПСА к общему больше 15, то больше вероятность доброкачественной. Если меньше 15, то, соответственно, больше на злокачественную. Но, всё условно. В практической жизни достаточно общего ПСА. Если он на протяжении некоторого времени в серой зоне или выходит за 10, то делается биопсия простаты. Поэтому ПСА обязательно. Снова повторюсь по поводу УЗИ, потому что УЗИ на ранних этапах выявляет огромное количество заболеваний. Опять же, могу сказать, что, по крайней мере, в Склифе мы в заключение врачей УЗИ верим больше, чем врачам КТ, хотя, казалось бы, компьютерная томограмма. В отличие от тех же самых США (должны же ложку дегтя этим америкашкам сказать) наше УЗИ на порядок сильнее, потому что у них УЗИ занимаются парамедики, то есть люди на уровне фельдшерского образования, а у нас занимаются врачи. Поэтому сходите на УЗИ, очень рекомендую. Не болезненно, комфортно, приятно и выявляет огромное количество. Даже опухоли почек, у них есть такая особенность – они растут узлами. В современных условиях не надо удалять почку при опухоли, достаточно вылущить узел. Хотя, как правило, приходит ответ, что опухоль злокачественная, тем не менее, мы сохраняем почку, удаляем только узел и человек живет. Более того, если упустить момент, то потом ничего не действует – ни лучевая, ни химиотерапия не действует.
Денис Хохлов:
А почечные опухоли очень злые?
Тарас Михайликов:
Да. То же самое с мочевым пузырем. То есть банальное УЗИ. Опять же, к расстройствам мочеиспускания, о том, насколько это важно. Например, если после 50 лет мы встречаемся с расстройствами мочеиспускания и они повторяются, при этом мы не видим в анализах мочи постоянно, то с профилактической целью мы делаем цистоскопию, осматриваем мочевой пузырь изнутри. Часть опухолей мочевого пузыря способны раздражать область треугольника Льето. Это область, где находятся рецепторы, отвечающие за позывы к мочеиспусканию, за счет их регулярного раздражения проявляется один из ранних симптомов рака мочевого пузыря. Поэтому, несложный алгоритм и огромные возможности. Я 15 лет работаю урологом, самые запущенные случаи почему-то в Москве, при том, что поликлиника под рукой.
Денис Хохлов:
Кстати, интересно, почему сами пришли в урологию? Чем заинтересовал этот раздел медицины?
Тарас Михайликов:
Вообще, изначально я хотел быть хирургом. Когда мне предлагали урологию, я отмахнулся: «Да ну все эти ваши мочевые пути!» Пришел домой, сказал: «Мам, представляешь, они хотели меня из великого дела хирургии в урологию позвать!» Мама у меня детский хирург. Она говорит: «Сынок, соглашайся! В мое время, чтобы попасть в урологию, машину продавали, а тебя просто так зовут. Соглашайся!» На самом деле, мне нравится урология. Она, на мой взгляд, одна из наиболее высокотехнологичных специальностей. Допустим, у хирургов есть отдельно эндоскопия, с которой делают, осматривают кишечник изнутри. Отдельная специальность. Отдельно – рентгенолог, который делает исследования. Урологи ― мы делаем всё. Мы и мочевой пузырь осматриваем сами, и рентгенконтрастные исследования делаем, и оперируем. Робот Da Vinci, между прочим, тоже у нас, у урологов. Сидишь, пьешь кофе, что-то оперируешь, опять пьешь кофе, отвлекаешься на ассистентку и на медсестричку, потом опять пьешь кофе. Класс!
Денис Хохлов:
Да, замечательно! Хирургическая часть тоже присутствует. Я знаю, что вы оперирующий врач, правильно?
Тарас Михайликов:
Да.
Денис Хохлов:
Практически даже сегодня мы выцепили вас между операциями для эфира?
Тарас Михайликов:
Да, так и есть.
Денис Хохлов:
То есть основное желание стать хирургом никак не исчезло, оно лишь переродилось в такую специальность?
Тарас Михайликов:
Да, конечно, урология – абсолютно оперирующая специальность, и интересная, и часто приходится подумать.
Раз уж мы коснулись ― конечно, хочется, чтобы в нашем городе было больше центров расстройств мочеиспускания. Как правило, частные клиники всегда, как и любой бизнес, быстрее адаптируются к новым веяниям. Я могу сказать, что за последние 2 или 3 года, я не буду называть клиники, но, тем не менее, крупные сетевые частные клиники начали открывать центры расстройств мочеиспускания и хронической тазовой боли. Тема сегодня очень востребована. Мы в институте тоже сейчас прорабатываем, продумываем вопрос о том, чтобы открыть для москвичей, да и не только для москвичей, а для всех россиян, открыть центр расстройств мочеиспускания, куда по обычным полисам ОМС, по обычным обращениям можно прийти, посмотреть. Тем более, что с нашим институтом сотрудничает один из ведущих нейроурологов страны Коршунова Екатерина Сергеевна. Очень сильный специалист, сильнейшая. Кроме того, у нас работает главный нейрохирург, а в современной урологии с нейрохирургами приходится очень много дружить. Допустим, при синдроме хронической тазовой боли приходится разрушать нервы, которые отвечают за болезненность. Имплантируем сейчас аппараты для нейросакральной модуляции. Хочется сейчас на базе института, где множество пациентов с расстройствами мочеиспускания, создать такой центр. Со временем, я думаю, мы обязательно сделаем.
Илья Акинфиев:
Женщины есть среди урологов?
Тарас Михайликов:
Да. Конечно, традиционно женщин среди урологов немного. Как гинекология чаще всего женская специальность, так и урология чаще всего мужская специальность. Но, тем не менее, есть. Более того, их число сейчас растет, потому что сейчас появляется запрос, в том числе в силу религиозных соображений. Не каждая женщина хочет обнажаться перед мужчиной. Цистоскопию, осмотр мочеиспускательного канала, проводят у женщины на гинекологическом кресле, и далеко не всем это комфортно. Поэтому, конечно, да, женщины-урологи есть. Может быть, я скажу крамольную мысль. Мне всегда жаль женщин в хирургии, потому что работа очень тяжелая. Мне всегда их жалко чисто по-человечески. Как мужчине, мне хочется ее оберегать, в том числе в урологии. Во всем этом находиться не всегда приятно, это грязно. Ночные дежурства. Ну, что делать? Женщины выбирают. Они хотят. Мы не вправе их ограничивать.
Денис Хохлов:
Естественно, и качество работы женщины ни в чем не уступает мужчине, поэтому тут никаких половых дискриминаций не должно быть.
Тарас Михайликов:
Есть люди, которые приходят специально. Мужчины, особенно после 50 лет, они даже просят, чтобы у них была только женщина-уролог. Не знаю, то ли более тонкие пальцы, то ли более нежный характер. Они выбирают их.
Денис Хохлов:
Возможно, кстати говоря, потому что женщина может более ласково поговорить о серьезных вещах.
По поводу онкологических заболеваний: какие самые распространенные заболевания на сегодняшний день?
Тарас Михайликов:
Если именно в урологии, то, конечно, на первом месте рак предстательной железы, благодаря ранней выявляемости и благодаря совершенству техник операции. Не знаю, можно ли назвать золотым стандартом, но, на мой взгляд, сейчас норма – малоинвазивные щадящие методики: лапароскопическое удаление предстательной железы, роботическое удаление. То есть операции, которые делаются проколами. Пациент уже на первые сутки встает, начинает двигаться. Благодаря технике лапароскопии, операция проходит отлично, или робота, не принципиально; на самом деле, это одно и то же, но с разными аппаратными устройствами. То, что имеет малый размер, мы видим на большом экране. Ножницы тоже выглядят другими. За счет деликатности современные операции обеспечивают радикальность, с одной стороны, с другой стороны – быстрое восстановление после операции. Плюс, опять же, есть альтернативные методики. Лучевая терапия сейчас в лечении рака предстательной железы – огромный скачок вперед. Напоминаю, смертность при раке предстательной железы, вызванная именно раком предстательной железы, то, что называют рак-специфичная смертность, сейчас стремится к нулю.
Следующее по распространенности – рак мочевого пузыря. Он не имеет половой принадлежности, хотя у женщин встречается чаще. Какие главные факторы риска? Сейчас трудно найти человека, который работает в химической промышленности и дышит вредными отходами. Этого сейчас практически нигде нет, всё автоматизировано. Нет, в нашей стране, может быть, но, я думаю, что в практической жизни уже нет. А курение есть. Курение на рак мочевого пузыря оказывает громаднейшее влияние. Мне самому неоднократно доводилось оперировать. Зачастую люди, как только им ставили диагноз рак мочевого пузыря, бросали курить, но, мне кажется, это из разряда «поздно пить Боржоми», из такого рода. Для того чтобы не пропустить эту болезнь, опять же… Я, наверное, сегодня буду занудой, буду из раза в раз повторять; повторенье – мать ученья. Надо хотя бы раз в год показываться в поликлинике и проходить стандартное обследование, не только по урологии. Сделайте простые процедуры, очень много чего находится. Банальный анализ мочи может выявить появление примеси крови в моче. Она может быть минимальной, микроскопической, неощутимой, но она может быть.
После рака мочевого пузыря следующее из онкологических заболеваний, наверное, рак почки. Его коварство в том, что он наиболее молчалив, не проявляется никак. При раке предстательной железы, скорее, мужчина пойдет, потому что будут проблемы с мочеиспусканием; причем, скорее всего, они будут вызваны аденомой, а не раком, но, тем не менее, он обратится, и будет выявлено. При раке мочевого пузыря рано или поздно появится кровь в моче, обратит внимание. Покраснение мочи, без всякой свеклы накануне, появится. А рак почки всегда очень молчалив. Пациент попадает, а там... Что далеко ходить, неделю назад у меня была такая ситуация, мы встретили человека уже на этапе метастазов кости и позвоночника. Уже, собственно говоря, это некурабельно, неизлечимо. Такая, наверное, тройка заболеваний.
Для молодых людей еще существует рак яичка. Собственно говоря, как женщин учат исследовать молочные железы, для того чтобы рано выявлять, я призываю и мужчин не стесняться и исследовать, нажимать свои яички. Во-первых, понимать, как они устроены, где они находятся. Иногда бывает, что человек приходит, думает, что все в порядке, а у него одно яичко от рождения. А он в уверенности, что у него все на месте. Хотя бы чтобы не было такого. Исследуя его наощупь, вы поймете, потому что семиномы (самые частые опухоли яичка) очень хорошо ощущаются. Наверное, эти болезни – главное.
Если в принципе говорить о наиболее частых болезнях в урологии, то, конечно, мочекаменная болезнь, о чем мы не говорили. Профилактика мочекаменной болезни ― это целый мир. Есть даже люди, которые только камнями и занимаются, они называют себя камнеборцами. Очень по-разному называют. То есть люди качественно, хорошо занимаются лечением мочекаменной болезни. Почему любят заниматься? Очень высокотехнологичная область. Если раньше для того чтобы достать камень из почки делали разрезы от пупка до позвоночника, то сейчас делается одним проколом, и все извлекается. Огромное количество классной, красивой аппаратуры, когда делается прокол в почке, заводится внутрь видеокамера, всё на большом экране, потом заводится ультразвуковой, разрушитель, он же одновременно всё и засасывает. Настоящая магия творится: прижимается волшебная палочка к камню – и он тает. Естественно, выглядит очень красиво.
Денис Хохлов:
Отчего появляется камень?
Тарас Михайликов:
От Боженьки.
Денис Хохлов:
То есть пока нельзя сказать с определенной точностью, от чего именно?
Тарас Михайликов:
Да. Как-то, помню, я читал какое-то руководство, монография по мочекаменной болезни, из Боткинской больницы. Не вспомню я сейчас фамилию профессора, Колпаков, если я не ошибаюсь. Неудобно перед человеком, но был написан замечательный труд. Он насчитал порядка 20 причин мочекаменной болезни.
Денис Хохлов:
И потом написал: «Но не точно».
Тарас Михайликов:
Да, «Но не точно». Очень много зависит от генетики, от того, как папа с мамой вас сотворили. Известно, что если у родителей есть мочекаменная болезнь, особенно, если у обоих, то, как правило, уже после 20 лет появятся её первые признаки. Жесткость воды, мы не можем на нее повлиять. Фильтры? Может быть, фильтры и способны решить, но я знаю людей, которые пьют воду только из фильтра, и, тем не менее, страдают мочекаменной болезнью. Еда? Мы не можем на нее повлиять. Поэтому профилактики мочекаменной болезни не существует. Но, не будем отчаиваться, что существует? Ранняя диагностика. Раз в год обязательно надо делать. Пока камни мелкие, их можно изгнать. Их можно подробить дистанционно, сделать дистанционную литотрипсию. Сейчас такие процедуры, по крайней мере, в Москве, зачастую делаются на этапе поликлиники, даже не надо ложиться в больницу. Можете прийти в поликлинику, как правило, в окружной центр, у них стоит аппарат дистанционной литотрипсии, вы можете пройти сеанс и уйти домой. Что еще нужно, по большому счету? Никак нельзя профилактировать, камень просто появляется в какой-то момент.
Илья Акинфиев:
А про советы: по 2,5 л в день, почки не должны отдыхать?
Денис Хохлов:
Отказаться от соли, допустим, полностью. Есть теория, что если полностью отказаться от соли – камней не будет.
Тарас Михайликов:
Есть камни, состоящие из мочевой кислоты, ― говорим для тех, кто любит покушать мяса. Они часто бывают у людей с подагрой, именно у «мясных» людей. Бывает, что поели шашлык – и потом смотришь в моче: ага, появились ураты, соли мочевой кислоты. Есть люди, которые предпочитают растительную пищу. Добро пожаловать: у них будут оксалаты. То есть так или иначе.
Илья Акинфиев:
То есть «вегетарианские» камни и «мясоедские».
Тарас Михайликов:
И «вегетарианские», и «мясоедские», и сыроедение, к сожалению, здесь не поможет. Соли разные и причины разные.
Денис Хохлов:
И, отказавшись от чего-то одного…
Тарас Михайликов:
…ни на что не повлияете. Когда мы достаем камень, мы отдаём его на химический анализ, и с учетом его рекомендуем что-то исключить из рациона. Но, я всегда своим пациентам говорю так: если вы можете отказаться от продукта – откажитесь, а если вы будете испытывать страдания чересчур, то лучше продолжайте.
Денис Хохлов:
По поводу аденомы простаты. Можно ли заниматься профилактикой этого заболевания и отсрочить появление доброкачественного увеличения?
Тарас Михайликов:
Только у кастратов не развивается, и то, у кастратов, которые стали ими в 13-14 лет, чтобы мальчик пел хорошим голосом. У них, действительно, не развивается. Но, даже у людей, кому по каким-то причинам удаляют, аденома развивается. Не зависит от половой жизни. Известно, что у священнослужителей аденома развивается так же часто, как и у людей, которые никак не ограничивают себя в интимной жизни. Я имею в виду сейчас, конечно, духовенство, которому нельзя, у которого целибат. Соответственно, можно активной половой жизнью жить, можно беречься. Никак. Единственное, на что обращать внимание, ― опять же, на мочеиспускание. Когда струя прямо на сапоги – тут все понятно. Но, если напор струи становится меньше – главный признак… Поскольку происходит постепенно, мы не успеваем понять, что напор становится меньше. Главный признак – человек начинает ночью вставать.
Денис Хохлов:
Да, часто начинают жаловаться, что встают ночью. Сходил, а через некоторое время снова встаю, и снова наполнен мочевой пузырь, как будто не до конца освобождается. Частая жалоба.
Тарас Михайликов:
Да. Утреннее затруднение, когда не сразу получается начать. По большому счету, утром человек должен подняться и сразу помочиться без сложностей, а если ему нужно минуту-полторы готовиться – это повод обратиться к урологу.
Денис Хохлов:
То есть уже признак. Чем опасна аденома?
Тарас Михайликов:
В наши времена аденома предстательной железы в основном плоха тем, что нарушает качество жизни. Когда я еще только начинал работать, мы о таком понятии как «качество жизни» не думали. У нас было: мы спасли жизнь, мы сделали операцию, и всё. Сейчас вопрос качества жизни имеет огромное значение. Люди хотят не просто жить – они хотят жить хорошо, или хотя бы приемлемо, по-человечески. Аденома одна из тех болезней, которые влияют, в первую очередь, на качество жизни. Когда человек 3–4 раза за ночь встает и потом весь день ходит сонный и клюет носом, – это плохое качество жизни. Когда он с трудом мочится, выдавливает, кряхтит, – это плохое качество жизни. Едешь с дачи, если попадёшь в пробку, стоишь, то таких видно. Кто-то вдруг резко сдает на обочину, выскакивает и бежит на колесо мочиться. Это и есть те люди, у которых аденома-аденома. Поэтому аденома, в первую очередь, плоха именно снижением качества жизни.
При длительном ее существовании в мочевом пузыре после мочеиспускания остается много, допустим, 200 мл, 300 мл. Раньше норма была до 50 мл, сейчас вроде повысили до 100, но, я бы ориентировался – до 50. Остаётся большой объём мочи, она, застаиваясь в мочевом пузыре, рано или поздно начинает застаиваться и в почках, что ведет к почечной недостаточности. А почечная недостаточность – уже прямая угроза жизни. Такая ситуация. Плюс, конечно, аденома предстательной железы может сопровождаться задержкой мочи, как правило, после переохлаждения, застолий. После Нового года начинается поток людей-аденомщиков. Задержка. Потому что алкоголь, игры на свежем воздухе – и знакомство с урологом.
Денис Хохлов:
Что урология может предложить для лечения данного заболевания?
Тарас Михайликов:
Много. Современная урология работает в очень близком контакте с фармакологией. Есть изумительные препараты группы альфа-адреноблокаторов, они в четырех вариантах. Из некоммерческих названий наиболее широко употребляемый и наиболее любимый – препарат тамсулозин. Это его некоммерческое, универсальное название.
В чем дело? Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу. Собственно говоря, почему аденома вызывает то, что вызывает? Часть мочеиспускательного канала проходит через предстательную железу, а предстательная железа является важным органом удержания мочи, то есть то, что моча не вытекает сама по себе, в том числе заслуга предстательной железы. Помимо самой железистой ткани, в ней находятся мышечные клетки, они находятся в чуть-чуть сжатом состоянии и дают сопротивление для оттока мочи. Есть закон, что сопротивление пропорционально 4-ой степени диаметра, то есть, если диаметр уменьшится в 2 раза, то сопротивление оттоку жидкости вырастет в 16 раз. Препараты вызывают расслабление мышцы, и, соответственно, растет эффективный просвет. Люди начинают принимать – и жизнь налаживается: «Это же совсем другая жизнь! Раньше я вставал 4 раза за ночь, а теперь 1 раз встаю». Поэтому сейчас золотым стандартом, прежде чем предлагать операцию, мы даем препараты; это и в клинических рекомендациях, кстати, отображено. Если пациент употребляет, если его все устраивает, он принимает каждый день.
Более того, эти препараты входят в список жизненно важных, тех, что гарантируются, пациенты могут получать их по льготам, по квотам. Всё выдается пациентам в поликлиниках, в Москве точно знаю, выдается. Когда препарат перестает работать, требуется обязательное обследование. Повторюсь, должно быть все доказательно. Существует несложное исследование, когда человек мочится в специальный аппарат, и он рисует кривую мочеиспускания. Есть определенные нормативы, что скорость должна быть выше 15 мл в секунду. Если мы видим, что скорость ниже, – мы подозреваем, что нарушен отток. Мы предлагаем пациенту: вы можете либо жить, как живете, либо предлагаем вам операцию. Больной всегда должен хотеть операцию. К сожалению, ни одна из операций не сделает так, как было в молодости, любая операция – это зло. Но, если совсем плохо, а станет приемлемо…
Денис Хохлов:
Есть плюсы и минусы. Плюсов должно быть больше, чем минусов, естественно.
Замечательная тема, но время нашей программы подходит к концу. Остался последний, самый любимый пункт нашего меню.
Илья Акинфиев:
Пожелания нашего гостя нашим зрителям.
Тарас Михайликов:
Друзья, я вас прошу и призываю: ходите! У вас сейчас огромная возможность для того, чтобы жить долго и счастливо! Наша жизнь, к сожалению, одна. Никто не знает, будет что-то после неё или нет, поэтому надо исходить из того, что жизнь у нас только одна. Вы проходите ежегодно ТО автомобиля. Поверьте, вы куда сложнее, чем автомобиль, поэтому не стесняйтесь, раз в год приходите. Для вас создаются все условия. Будьте здоровы!
Илья Акинфиев:
Спасибо большое! Замечательные слова!
Денис Хохлов:
Отличные слова! Действительно, сложнее, чем автомобиль, и важнее, чем автомобиль. Многие, действительно, думают, что автомобиль важнее, чем они сами.
Дорогие друзья, сегодня у нас был замечательный доктор из НИИ им. Склифосовского Михайликов Тарас Геннадьевич – уролог, кандидат медицинских наук, член Российского общества урологов, член Европейской ассоциации урологов и лауреат премии «Мы будем жить!»
Тарас Михайликов:
Спасибо вам!
