Внимание!!!
Убедительная просьба при заполнении формы онлайн бронирования – обратить внимание на примеры для правильного заполнения всех граф. В случае некорректного ввода информации мы не сможем обработать Вашу заявку.
Поля, обязательные для заполнения, отмечены звездочкой.*
СЕЗОН ЗАЕЗДА
2020
2019
Вид путевки*
Льготная
Коммерческая
Оздоровление
Нет
Оздоровительная путевка
Гражданство*
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Пол*
Мужской
Женский
Дата рождения*
Телефон*
Email*
Желаемый период заезда
(на данный момент НЕТ МЕСТ на ОКТЯБРЬ, НОЯБРЬ, ДЕКАБРЬ 2019 г.):
с*
до*
Ваш статус и звание (обязательны к заполнению все следующие доступные для выбора строки)*
--
Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту
Члены семей военнослужащих
Судьи военных судов
Военные прокуроры и следователи
Пенсионеры Минобороны
Члены семей военнослужащих запаса (в отставке)
Выберите, если выбор доступен
--
Выберите, если выбор доступен
--
Выберите, если выбор доступен
--
Наличие льготы в соответствии с законодательством РФ (преимущественное или первоочередное право), заполняется при наличии
Не имею
Герои РФ, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры орденов Славы
Инвалиды из числа Героев РФ, Героев Советского Союза, Героев Социалистического Труда, полных кавалеров орденов Славы
Члены семей Героев РФ, Героев Советского союза, Героев Социалистического Труда полных кавалеров орденов Славы
Родители погибших награжденных Героев Российской Федерации, Героев Советского Союза, полных кавалеров орденов Славы
Супруги погибших награжденных Героев Российской Федерации, Героев Советского Союза, полных кавалеров орденов Славы
Родители погибших
Прочие члены семей погибших
Родители военнослужащих, погибших (пропавших без вести) при выполнении задач на территории Северо-Кавказского региона РФ
Супруги военнослужащих, погибших (пропавших без вести) при выполнении задач на территории Северо-Кавказского региона РФ
Супруги военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы на атомном подводном крейсере "Курск"
Родители военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы на атомном подводном крейсере "Курск"
Лица, подвергшиеся воздействию радиации на Чернобыльской АЭС
Инвалиды, подвергшихся воздействию радиации на Чернобыльской АЭС
Ветераны подразделений особого риска
Инвалиды подразделений особого риска
Инвалиды ВОВ-пенсионеры МО РФ и приравненные к ним
Участники ВОВ-пенсионеры МО РФ и приравненные к ним
Участники (ветераны) боевых действий
Инвалиды (ветераны) боевых действий
Члены семей лиц, подвергшихся воздействию радиации на Чернобыльской АЭС
Члены семей участников (ветеранов) боевых действий
Члены семей ветеранов подразделений особого риска
Члены семей участников ВОВ и приравненные к ним
Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту (инвалиды)
Адрес регистрации:
Индекс*
Регион
Район
Город*
Улица*
Дом*
Корпус (если есть)*
Квартира (если есть)*
Почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление (если совпадает с адресом регистрации, можно не заполнять):
Индекс
Регион
Район
Город
Улица
Дом
Корпус
Квартира
СНИЛС*
Сведения о справке для получения путевки форма 070/у*:
Номер
Дата выдачи
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у, одна АНГЛИЙСКАЯ ЗАГЛАВНАЯ буква и цифры/точка)
Медицинская организация, выдавшая справку
Место нахождения (город) организации, выдавшей справку
Данные супруги/супруга (в случае совместного отдыха):
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Мужской
Женский
Дата рождения
Статус
Член семьи военнослужащего/военного пенсионера
СНИЛС
Сведения о справке супруги/супруга (форма 070/у):
Номер
Дата выдачи
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у, одна АНГЛИЙСКАЯ ЗАГЛАВНАЯ буква и цифры/точка)
Медицинская организация, выдавшая справку
Место нахождения (город) организации, выдавшей справку
Данные детей (в случае совместного отдыха, до 3-х детей; паспортные данные и данные о справках заполняются при наличии):
Фамилия (1)
Имя (1)
Отчество (1)
Пол (1)
Мужской
Женский
Дата рождения (1)
Статус (1)
Дети от 0 до 3 лет
Дети от 3 до 6 лет
Дети от 6 до 18 лет
Дети до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения
Дети инвалиды с детства
СНИЛС
Сведения о справке ребенка (1) (форма 070/у):
Номер
Дата выдачи
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у, одна АНГЛИЙСКАЯ ЗАГЛАВНАЯ буква и цифры/точка)
Медицинская организация, выдавшая справку
Место нахождения (город) организации, выдавшей справку
Фамилия (2)
Имя (2)
Отчество (2)
Пол (2)
Мужской
Женский
Дата рождения (2)
Статус (2)
Дети от 0 до 3 лет
Дети от 3 до 6 лет
Дети от 6 до 18 лет
Дети до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения
Дети инвалиды с детства
СНИЛС
Сведения о справке ребенка (2) (форма 070/у):
Номер
Дата выдачи
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у, одна АНГЛИЙСКАЯ ЗАГЛАВНАЯ буква и цифры/точка)
Медицинская организация, выдавшая справку
Место нахождения (город) организации, выдавшей справку
Фамилия (3)
Имя (3)
Отчество (3)
Пол (3)
Мужской
Женский
Дата рождения (3)
Статус (3)
Дети от 0 до 3 лет
Дети от 3 до 6 лет
Дети от 6 до 18 лет
Дети до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения
Дети инвалиды с детства
СНИЛС
Сведения о справке ребенка (3) (форма 070/у):
Номер
Дата выдачи
Код заболевания по МКБ (пункт 15 справки 070/у, одна АНГЛИЙСКАЯ ЗАГЛАВНАЯ буква и цифры/точка)
Медицинская организация, выдавшая справку
Место нахождения (город) организации, выдавшей справку
Прикрепить сканкопии справок и заявления с подписью (для рассмотрения Вашего обращения необходимо прикрепить полный пакет документов: заявление и справки)* (
скачать бланк заявления
)
Вы можете прикрепить один или несколько файлов ОБЩИМ ОБЪЕМОМ НЕ БОЛЕЕ 10МБ. Допустимые форматы файлов - JPG, TIFF, BMP, GIF, PDF, PNG. Для замены прикрепленных файлов выберите файлы снова.
ЕСЛИ ОБЩИЙ ОБЪЕМ ФАЙЛОВ ПРЕВЫШАЕТ 10МБ, ЗАЯВКА НЕ БУДЕТ ОТПРАВЛЕНА.
Сообщение
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем.
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).
Согласен(на)