Analgezic

Analgezicele (gr an-"fără" + algesis "durere") reprezintă o grupă de medicamente care calmează temporar durerea. Durerea poate fi definită ca o senzație subiectivă, complexă, care reflectă activitatea tisulară, reală sau posibilă și răspunsul efectiv la aceasta. Combaterea durerii este realizată prin mecanisme diferite de a reduce capacitatea senzorială nervoasă, care poate fi făcută la nivel central sau periferic. Substanțele analgetice pot fi diferențiate astfel în narcotice și anestezice locale, această diferențiere nu se poate face clar la unele din ele.

Clasificare

• Durerea acută: definită ca o durere de scurtă durată sau cu sursă care poate fi identificată. Durerea acută este mecanismul prin care organismul atenționează asupra afectării țesuturilor sau a unei boli. Este rapidă, tăioasă urmată de o durere acută.Este localizată la început într-o arie bine delimitată, dupa care difuzează. Acest tip de durere răspunde de obicei foarte bine la medicație.
• Durerea cronică este acel tip de durere cu durată mai mare de 6 luni, asociată de obicei cu un anumit tip de rănire sau de boală.Această durere este fie constantă fie intermitentă și nu ajută organimsul pentru prevenirea afecțiunii. Medicația trebuie administrată de un personal de specialitate. Eventuala cinguloctemie, o neurointervenție care deconectează partea anterioara a girului cingului, poate fi utilizată în cazuri extreme pentru tratarea durerilor cronice. Post operație, pacienții vor primi în continuare impulsuri dureroase din corp, dar nu vor mai avea senzaṭia conṣtientă de durere.
• Durerea fiziologică poate fi grupată în funcție de sursa și de nociceptori ( neuroni care detectează durerea)
  • Durerea cutanată, cauzată de rănirea țesuturilor superficiale ale pielii. Terminațiile nervoase ale nociceptorilor se termină aproape sub dermă, și datorită relativei mari concentrări de terminații nervoase produc o durere bine localizată, bine definită și de scurtă durată. Astfel dureri se întîlnesc la tăieri accidentale, la arsuri de grad 1 sau ulcerații.
  • Durerea somatică își are originea în ligamnte, tendoane, oase, vase sanguine. Este detectată prin intermediul nociceptorilor somatici. Datorită numaărului mic de receptori din această zonă, durerea produsă este „surdă”, puțin localizată și de durată mai mare decît durerea cutanată; se întîlnește de obicei la luxații sau fracturi osoase.
  • Durerea viscerală, durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt localizați în interiorul organelor interne sau a cavităților. Lipsa mai pronunțată a nociceptorilor din această zonă determină ca durerea resimțită să fie mai intensă și cu o durată mai mare comparativ cu durerea somatică. Durerea viscerală este extrem de greu de localizat, iar eventualele răni ale diferitelor organe determină radierea durerii, adică localizarea în cu totul altă parte față de sursă. Ischemia cardiacă este un astfel de exemplu de durere viscerală. Senzația de durere este de obicei localizată la nivelul părții superioare a pieptului, cu localizare limitată, sau ca durere la nivelul umărului stîng, a brațului stîng, sau chiar a degetelor mîinii stîngi. Acest lucru se poate explica prin aceea că receptorii viscerali excită neuronii măduvei spinării care primesc semnale și de la țesuturile cutanate. Creierul asociază aceste excitări ale neuronilor respectivi ca datorîndu-se semnalelor transmise de piele sau de mușchi, transmiterea semnalelor de către receptorii viscerali este interpretată de creier ca provenind din piele. Această teorie conform căreia receptorii viscerali și somatici transmit semnalele în aceeași zonă a măduvei spinării este numită ipoteza Ruch
  • Durerea membrului fantomă apare la persoanele care au suferit operația de amputare a unui membru, sau la persoanele care nu sesizează stimulii fizici. Se întîlnește la amputați sau paraplegici.
  • "Neuropathic pain" sau neuralgia este durerea rezultată ca urmare a distrugerii neuronului sau afectării acestuia. Acest tip de durere duce la întreruperea abilității senzorilor nervoși de a trasnmite corect informația către talamus, iar de aici creierul este cel care interpretează stimulii dureroși, este evident că nu se ca cunoaște cauza durerii.

Baze anatomofiziologice

Durerea apare datorită stimulării unor receptori specializați (nociceptori), și/sau fibrelor nervoase aferente.Nociceptorii pot fi clasificați astfel:

• mecanoreceptori- răspund la stimuli fizici.
• chemoreceptori pentru mediatorii chimici periferici ai durerii ( histamina, serotonina, bradikinina, PGE1). Doua tipuri de nociceptori Aδ și fibrele C mediază durerea" rapidă" și "lentă".Fibrele Aδ sunt puțin mielinizate și transmit semnale cu o viteză între 6-30m/sec, ei fiind mediatorii pentru "durerea rapidă". Acest tip de durere este resimțit la 1/10 sec după stimulare, este descrisă ca fiind o durere înțepătoare, acută.

Durerea lentă , mediată de fibrele C(nemielinizate) transmit semnale nervoase cu o rată de 0,5-2 metri/sec, fiind o durere pulsatorie, arzătoare și pulsatorie.Este cazul durerii provocate de substanțele chimice.

Transmisia durerii către sistemul nervos central

Percepția durerii are loc atunci cînd nociceptorii sunt stimulați și transmit semnale către neuronii senzitivi din măduva spinării. Acești neuroni eliberează glutamat, un excitant major al neutrasmiterii de la un neuron la altul. Semnalul eset transmis către talamus, acolo unde are loc percepția durerii. De aici, semnalul nervos ajunge la cortexul senzitiv, moment în care fiecare individ devine conștient de durere. sunt 2 căi de trasmitere a durerii către SNC: calea neospinotalamică (durere rapidă) și calea paleospinotalamică (durere lentă)

• Durerea rapidă via fibrele Aδ se termină în lamina I (lamina marginalis) din coarnele dorsale a măduvei. A doua trasmitere are loc prin intermediul tractului neospinotalamic, se amplifică la nivelul fibrrelor nervoase care traversează linia mediană prin comisura anterioară și se îndreaptă ascendent către partea anterolaterală. De aici o a treia transmisie are loc prin neuroni către coretxul somatosenzitiv. Durerea rapidă poate fi localizată ușor dacă fibrele Aδ sunt stimulate împreună cu receptorii tactili.
• Durerea lentă este transmisă via fibrele C către lamina II și III (substanța gelatinoasă), de aici neuronii transmițînd-o către lamina V, situată în cornul dorsal al măduvei spinării. De aici se intersectează cu fibrele durerii rapide, traversează în partea opusă via comisura anterioară, traversează ascendent pînă în calea anterolaterală. Acești neuroni se termină în creier aproximativ o zecime de fibre oprindu-se în talamus, iar restul în măduvă și mezencefal.

Căile aferente:

• fibre senzitive nociceptive, somatice (fibre slab mielinizate), și vegetative(fibre nemielinizate C), incluse in nervii cranieni.
• căile ascendente ale sensibilității dureroase formează fasciculul spinotalamic lateral.

Centrii de integrare și percepere a durerii:

• centrii talamici ( percepere inconștientă, nelocalizată însoțită de alerta generala)
• sistemul limbic care coordonează componenta afectivă.
• centrii corticali aflați in lobii parietali.

Căile descendente de suprimare a durerii: cortexul orbitar, substanța cenușie periapeductală, bulbul inferior, cornul dorsal al măduvei spinării.

Din punct de vedere biochimic in farmacologia durerii sînt implicate foarte multe substanțe: serotonina, histamina, bradikinina (întilniți la nivelul nociceptorilor mediatori algogeni), endorfine, dinorfine, enkefaline, endomorfine, (neuromediatori peptidergici).

FARMACODINAMIE

Pentru combaterea durerii se poate interveni:

1.Împiedicarea formării influxului nervos, în terminațiile senzitive: anestezice locale, miorelaxante, vasodilatatoare, antiinflamatoare 2.Împiedicarea transmiterii influxului nervos, prin fibrele senzitive - cazul anestezicelor locale 3.Împiedicarea perceperii durerii, la nivelul centrilor de integrare: anestezice generale, analgezice antipiretice, analgezice morfinomimetice.

FARMACOTERAPIE

Durerile acute :

1.analgezice plus adjuvanti (AINS, antispastice, transchilizante) 2.analgezice neopioide + adjuvanți - dureri slabe sau moderate 3.opioide slabe tip codeină + neopioide + adjuvanți - dureri persistente 4.opioide forte - dureri intense.

Durerile postoperatorii: -opioide: morfină, tramadol, codeină, pentazocină (Fortral) -neopioide: paracetamol (injectabil intravenos - Perfalgan), metamizol (Algocalmin)

Nevralgiile medicație fiziopatologică (carbamazepina se folosește pentru nevralgia de trigemen) Migrena: în cazul crizei se pot folosi: aspirină +metoclopramid, ergotamina, dihidroergotamina, sumatriptan. Analgezicele N 02 sint impartite in: N 02 A Opioide N 02 B Analgezice și antipiretice N 03 C Antimigrenoase

Analgezice opioide

Analgezice opioide, opiacee, euforizante N 02 A (ATC)

Clasificarea substanțelor analgezice

O clasificare uzuală este în substanțe:

• opioid-analgetice cu reprezentantul tipic morfină
• neopiod-analgetice cu:
  • derivații acidului acetilsalicilic (salicilat de metil)
  • derivații acidului fenilic (diclofenac)
    • ibuprofen care este analgetic și antiflogistic
• Analgetice neacide
  • Paracetamol
  • Pirazolon
  • Meloxicam

CRITERII DE CLASIFICARE:

• Naturale:

-Morfina -Codeina

• Semisintetice:

-Oximorfona -Hidromorfona -Oxicodona -Hidrocodona -Codetilina

• Sintetice:

-Sufentanil -Fentanil -Piritramid -Levorfanol -Metadona -Dextromoramida -Dextropropoxifen -Petidina -Tilidina -Pentazocina -Tramadol

Structură chimică:

Derivați morfinici: Morfina (Doltard cpr retard de 10, 30, 60,100mg) Hidromorfonă(hidromorfon fiole 0.02% 1ml), Codeina (Antalgic, Prodeine, Solpadeine), Dihidrocodeina(DHC continuos cpr retard de 60mg, 90mg, 120 mg).

Derivați de fenilpiperidină: Petidina(Mialgin fiole 5mg/ml-2 ml)

Derivați de difenilpropilamină: Metadona(Sintalgon cpr 2.5mg),Piritramida(Dipidolor fiole 15mg/2ml), Dextropropoxifen(Darvon cpr 50mg, 65mg, 100mg)

Derivați de benzomorfan: Pentazocina (Fortral cpr 50mg, fiole 30mg/1ml) )) Derivați de morfinan: Butorfanol (Moradol fiole 2mg/mlx1ml), Nalbufina (Nubain fiole 10mg/mlx 2ml).

Opioide în combinații cu antispastice: Morfina, Atropina (Morfină HCl 0.02 gr, Atropină sulfat 0.001g, fiole 1 ml), Hidromorfon- Atropină (hidromorfon 0.2%, Atropina sulfat 0.03% fiole 1ml), Hidromorfon-Scopolamină (Hidromorfonă 0.2%, Scopolamină 0.03%)

Alte opioide: Tramadol (Mabron cps50 mg, fiole 50mg/mlx2ml, Tramadol cps 50mg, 100mg retard, fiole 50mg/ml/2ml, 100mg/ml/2ml).

Potența analgezică și tipul de acțiune agonist-antagonist

Agoniști puternici (m și k) Sufentanil, Fentanil, Piritramid, Levorfanol, Metadonă, Dextromoramida, Hidromorfonă, Oximorfonă

Agoniști medii și slabi (m(miu) si k(kappa)) : Dextropropoxifen, Petidină, Tilidină, Hidrocodona, Oxicodona, Codeina;

Agoniști parțiali m  : Buprenorfina

Agoniștik Antagoniști m: Pentazocina, Nalbufină, Butorfanol, Nalorfină

Antagoniști m ș k (Antidoți): Naloxon, Naltrexon

Mecanism complex (Opioid și monoaminergic): Tramadol

FUNCȚIE DE RECEPTORII OPIOIZI ACTIVAȚI ȘI BLOCAȚI

Agoniști m si k : Opiacee, Fentanil, Metadonă, Petidină

Agoniști k Antagoniști m :Pentazocină, Nalbufină, Butorfanol, Nalorfină

Antagoniști m k (Antidot): Naloxon, Naltrexon

Analgezicele antipiretice

Analgezice neopioide, Analgezice nenarcotice N 02 B (ATC)

Structură chimică

N 02 BA Derivați de acid salicilic: Acid acetilsalicilic,(Acid acetilsalicilic cpr 500mg, Aspirin Direkt, Upsarin, Alka Seltzer(cpr efervescente) Acetilsalicilat de lizină, Salicilamidă, Diflunisal( Diflunisal cpr 500mg, Dolobid ), Benorilat (esterul acidului acetilsalicilic cu paracetamol)

N 02 BB Derivați de pirazolonă: Fenazonă, Aminofenazona, Noraminofenazonă-Metamizol-( Algocalmin cpr 500mgx20, fiole, Metamizol sodic supozitoare x6, Algozone, Novalmin, Novalgin), Propifenazonă(Propifenazona supozitoare).

N 02 BE Derivați de anilină(p-aminofenol):Fenacetină, Paracetamol(Paracetamol cpr 500mg, Paracetamol supozitoare 125mg,250mg, Efferalgan cpr eff, sirop, supozitoare 80mg, 150mg 300 mg)

Derivați de chinolină: Glafenină

Eficacitate relativă

Analgezică: Metamizol, KetorolacAcid acetilsalicilic

Antipiretică: Aminofenazonă, Acid acetilsalicilic, Paracetamol

Antiinflamatoare: Piroxicam, Diclofenac, Ibuprofen

Antispastică musculotropă: Metamizol, Propifenazonă

Antimigrenoase

N 02 C

Mecanism de acțiune și criteriu farmacoterapeutic

N 02 CA Alcaloizi din ergot-Dihidroergotamina

N 02 CC Agoniști selectivi ai receptorilor 5HT₁ Triptani Sumatriptan Naratriptan Zolmitriptan Rizatriptan

N 02 CX Alte antimigrenoase: Iprazocrom, Oxetoron

Vezi și

• Analgezie