ステロイド

ステロイド外用剤には、副腎皮質ホルモンにより過剰になっている免疫反応を抑制し、症状を和らげる効果があります。
外用剤にはランクがあり、「Weak」「Medium」「Strong」「Very Strong」「Strongest」に分けられ、症状の度合い・炎症の発生部位によって使い分けます。

ステロイド外用剤は薬局・薬店などで入手できるものもありますが、強いランクのものは医師の処方箋を必要とします。
長期使用すると皮膚萎縮、皮膚感染症の誘発、毛細血管拡張などの副作用が生じることもあるので、注意が必要です。
しかしながら、治療が困難な患者やアトピービジネスがステロイドの弊害を過剰に主張したり、内服薬の副作用を外用薬のそれと混同することもあり、治療現場は混乱しています。
日本皮膚科学会で示される治療ガイドラインによると、ステロイド外用剤の中止によるリバウンド（Rebound effect）に関する言及はありません。
症状が重く QOLが著しく低下している場合は内服薬を服用したり、密封塗布や皮下注射を行ったりすることもあります。

プロトピック（商品名・軟膏）

プロトピックとは、1993年から治験として使われ始め1999年6月に認可された、タクロリムスという免疫抑制剤を外用剤として製剤したものです。
元々臓器移植手術の際に用いられてきたものだが、その濃度を0.1%にして外用剤にしており、ステロイドの「medium」程度の強さではないかと言われています。
特に顔面や頸部において効果が高いとされ、ステロイドの副作用が出やすい部位でもあることから、好んで処方されています。
プロトピックは分子量が大きいため、正常な皮膚には作用せず、炎症が強く壊れた皮膚にのみ浸透していきます。
使用開始初期にヒリヒリとした刺激感や火照りを感じる人もいるが、皮膚が慣れてくるにつれて徐々に治まるでしょう。

副作用としては…。

•  ニキビの増悪があります。
•  カポジ水痘様発疹症の発生率が高くなるとの報告がある。
•  マウスの実験で悪性リンパ腫の増加があるという報告がある。

メーカーでは、人間に使用した場合の影響はないと説明しているが、動物実験を根拠に危険を主張する人もいます。
精確な評価には多数の使用者を長期追跡することが必要であるため、完全な結論には時間が必要と言われています。
なおFDAは発ガン性への懸念から、処方を必要最小限とするように警告を出しています。

保湿剤

アトピー性皮膚炎患者の皮膚は、明確な病変部位外にも、乾燥した特異な性状を示すことがあります。
乾燥部位からは皮脂やセラミドが失われ、外部からアレルゲンの侵入を容易にしていると考えられています。
炎症に対する治療だけでなく、このような皮膚の性状に対処することもまた、治療の根幹であります。

スキンケアを丹念に行うことにより劇的に改善することもあるため、ステロイド外用剤などだけでなく、保湿剤を使用することは重要です。
実際の処方では、ワセリン等の油性のものや、適度に水分を含んだクリーム状の保湿剤（ヒルドイドソフト等）がよく処方されます。
医療機関で処方されるものだけでなく、薬局・薬店で購入できるスキンケア製品でも効果が期待できます。
ただし患者の敏感な皮膚は製品によっては接触性皮膚炎を起こすこともあり、使用感がよく、かぶれを起こさない製品を選択することが重要です。最初はいろいろ試して、自分に合う保湿剤を探索するのも良いですね。

合併症について

皮膚疾患

アトピー性皮膚炎体質の人は一般的に皮膚が弱く、子供の頃におむつかぶれを起こしやすかったり、化粧品、塗り薬、洗剤などによる接触性皮膚炎を起こしやすいことが知られてます。
また円形脱毛症の合併も知られてます。

感染症

細菌に関しては、重度の湿疹病変から進入した黄色ブドウ球菌などによる伝染性膿痂疹をとくに幼児期において合併することが多いようです。
伝染性軟属腫などのウイルスによる皮膚疾患に感染しやすく、アトピー性皮膚炎患者が単純ヘルペスを罹患すると重症化することがわかっています。

眼科疾患

最近では白内障や網膜剥離を合併するケースが増えてきています。
網膜剥離に関しては、特に顔面の症状が酷い際の掻破、顔をたたいてかゆみを紛らわせる行動などの物理的な刺激の連続により発生すると考えられています。

白内障の原因は網膜剥離と同様、顔や瞼の痒みから強く擦ったり叩いたりするから、また、水晶体は発生学的に皮膚細胞と同じ分類に入るため、アトピー性皮膚炎と同様な病変が起こるのではないか、などといった説があります。
いずれにしても、加齢に伴って発症する通常の老人性白内障とは異なる原因で発生すると考えられています。
また、水晶体が皮質からではなく核から濁ってゆく事が多いという症状のパターンの違いから、「アトピー性白内障」と呼ばれることもあります。

ステロイド内服の副作用として白内障があげられることから、原因としてステロイド外用剤の副作用が疑われましたが、外用剤との因果関係は不明であること、内服薬の副作用として発生する際は、白内障ではなく緑内障の発生率のほうが高いにもかかわらず、外用剤のみで治療されているアトピー性皮膚炎患者では緑内障が少ないという矛盾があることから、ステロイド外用剤は直接白内障とは関連がないとの結論に至っています。

脱ステロイド療法

「脱ステロイド」の本来の意味は、アトピー性皮膚炎の症状が改善傾向にないのに、現在治療に使用中のステロイド外用剤を中止したうえで、アトピー性皮膚炎の症状をコントロールする方法のことです。
そのため、症状が改善してきたためステロイド外用剤を中止して経過をみるという行為は、本来の意味での「脱ステロイド」と称するのは不適切です。

ステロイド外用剤は非常に高い有効性を持つ薬剤ですが、特に重症例では正しく医師の指導の下に使用していても十分に症状を抑えられない例や、長期の連用により皮膚萎縮、接触性皮膚炎、二次感染といった副作用をきたす例が存在します。

このような症例において副作用から脱却したり、ほかの治療法を模索するといった過程で脱ステロイド療法が行われることがあり、実際にそのようなケースに限ってはステロイド剤の中止が有効であったという報告があります。

しかし当然ながら、このような治療法に踏み切るためには、現在のステロイド外用剤による治療による効果の有無を慎重に判断する必要があります。

一方で、アトピービジネスにおいて「脱ステロイド」という言葉が使用されることが多々あります。
アトピービジネスでは、他の科学根拠のない代替療法を勧めるため「ステロイド外用剤はアトピー性皮膚炎を悪化させる」「ステロイド外用剤のリバウンドが続いている」「ステロイドを使用した年月に比例して治療に時間がかかる」「病変部からが排出されているので湿疹は好転反応である」などの独自理論を説明し、ステロイド剤に対して恐怖を煽り、ステロイド剤を中止させようとする場合が多いためです。

さらに自然主義的観点からプロトピックの使用も是としないことが多いです。当然これらの主張に医学的な根拠はありません。

このような業者に脱ステロイド療法を指示されて極端に悪化し、かゆみが強く夜も眠れないなど生活に支障をきたしたり、ひどい場合には緊急入院となる症例も多数発生し続けています。少数ながら合併症による死亡例もあります。

また、アトピービジネスやマスコミによるステロイド剤の恐怖などの誇張した宣伝の結果、治療が難航している患者が自己判断で「脱ステロイド」を行い、症状が急激に悪化するという悲劇的な2次的被害もあり、一時期は社会問題にもなりました。

以上のように、科学的根拠のないステロイド害悪論に基づいた「脱ステロイド」は危険であり、実施するに当たっては実際の病態がステロイドの副作用によってもたらされているのか否かを多数の医師とよく相談して判断した方が良いでしょう。
その際、プロトピック軟膏やPUVA療法、シクロスポリンといった他の治療に切り替えながら様子をみることが多いので、それに関しても医師と十分に相談すべきです。

薬物療法

民間療法としては、漢方薬がよく使われています。
使用方法に関して流儀があるため、漢方医、薬局による違いが大きいです。
人によって合う・合わないがあるので（合わない場合は増悪することもある）、素人判断は避け、漢方の専門医とよく相談の上で行った方が良いでしょう。

一方、漢方のみに依存して悪化する例もあります。
漢方に固執しないで悪化したときには皮膚科医にも相談することが大切です。

アトピー性皮膚炎に効果があると言われる漢方の内服には、個々人の「証」にあわせて消風散、温清飲、補中益気湯など、外用剤には、紫雲膏・太乙膏・中黄膏などがあります。

食事療法

アトピーの原因は、胃腸が正常に働いていないためにアレルゲンとなる物質が未消化のまま吸収されることや、腸内細菌叢が乱れていることであるとし、これを正常化することにより治療を目指す、という考え方があります。

ただし、いわゆる食物アレルギーの場合は別として、本当に患者の腸に異常があるのか、提唱者の方法でそれが改善されるのか、という点は十分に検討されているとはいえず、まだまだ発展途上の分野でもあります。

呼吸療法

アトピー患者は副交感神経が常に、そして過剰に緊張しているために痒さが増幅しているので長吸短呼（長く吸って短く吐く）の呼吸によって交感神経を緊張させ、痒さを軽減するという理論です。

他の病気に対する民間療法ではリラックスを司る副交感神経を緊張させることを重視する場合が多いのですが、アトピーでは逆に副交感神経が過剰活性化している場合があり、その度合いが高いほど痒さが増します。

外に出ていて帰宅し、ほっと一息ついたら痒くなる場合は、交感神経から副交感神経へスイッチしたことに対応している場合があるのです。

継続的なストレスによって症状が増悪している場合もあるので、この理論がすべての患者に当てはまるわけではありませんが、副交感神経が緊張するとリンパ球が増加して免疫力が高まりアトピーの症状も悪化するため、長吸短呼はその面からもアトピーに有効だとも言えるでしょう

なお、自律神経やリンパ球とは関係なく、アレルゲンの体内侵入を防ぐという目的でも鼻呼吸は有効です。冬季など乾燥時期の就寝時に、加湿器をかけておくと過ごしやすいので、利用するとよいでしょう。

アトピー性皮膚炎の症状

アトピー性皮膚炎の炎症は頭部に始まり、次第に顔面に続きそして体幹、手足に下降状に広がっていきます。
幼児期から学童期には、関節の内側を中心に発症し、耳介の下部が裂けるような症状を呈します。
思春期以後は、広範囲にわたり乾いた慢性湿疹の症状を呈します。
眉毛の外側が薄くなったり、発赤した皮膚をなぞると、しばらくしてなぞったあとが白くなります。
乾燥して表面が白い粉を吹いたようになり、強い痒みを伴ったり、赤い湿疹、結節などができ、激しい痒みを伴い
痒疹を伴うこともあります。
湿潤した局面から組織液が浸出することがあります。
慢性化すると、鳥肌だったようにザラザラしたものができ、皮膚が次第に厚くなっていきます。
しこりのあるイボ状の痒疹ができることがあり、この場合難治性であり、イボになることもあります。

アトピーの生活改善

アレルゲンの除去

「ダニ」「ハウスダスト」がアレルゲンとなっている場合が多く、実際に他の疾患の治療でホコリのない無菌室に入った際に劇的に改善することは良く知られています。
部屋のホコリ掃除や換気をこまめに行い、寝具を日光に干す頻度を増やしましょう。
愛玩動物の皮屑も主要なアレルゲンの一つであり、さらに飼育管理によってはダニの原因にもなっているため、基本的には飼わないのが無難でしょう。
ただし心情的に動物を手放すのが難しい場合もあり、患者の家族環境の問題でもあるため、慎重な態度をとる医師も多いようです。
段階的に、まず医療機関でRAST法などの血液検査を行い、患者の症状の原因となっているかを調べ、また実際に飼育している動物との接触で症状が悪化するかを調べ、原因であることを確定してはじめて除去を行うという指導も行っています。

食事制限

アトピー性皮膚炎の原因が、明らかに食物アレルギーが原因または悪化要因となっている場合には、食事制限が必要となります。
一時期には厳密な食事制限が実施されましたが、成長にともなって食物の影響は低くなるケースが多いことと、厳格な食事制限の結果、一部の児童に成長障害が起きることが多々みられるようになったという理由で、以前よりは比較的穏やかな方法がとられるようになりました。
こういったことから、管理栄養士などともよく相談して慎重に行う必要があり、 アトピーの治療というより食物アレルギーの治療となります。
食事制限をしたからといって、皮膚の炎症を直接抑えるものではないという点で、注意が必要です。
食事制限の方針を決めるには、パッチテスト、少量を試験的に摂取するなどの実際のアレルギー反応を見る方法で判断したほうがよいでしょう。
また、乳児に対しては、時期尚早な離乳食への移行や、同一の食品を連続して摂取させるなどの、食物アレルギーを誘発する行為は避けるべきです。

石鹸の工夫

過剰に皮脂を奪う石鹸は避けたほうがよいですが、その一方、十分に皮脂が洗い流されないとかゆみや菌の繁殖によってかえって症状を増悪させることもあります。
皮膚科の専門医によっては、オリーブ石鹸などの無添加かつ低刺激性石鹸の使用を薦める場合がありますが「アトピー患者向け」として推奨されるものや高価な「敏感肌用石鹸」が必ずしもすべての患者に合うわけではありません。
実際に試すなどして、それぞれにあった製品を選択する必要があります。
また、一部の症例では頭皮の病変部に真菌が生息していることが報告されており、これにより抗真菌剤を配合したシャンプーを薦める医師もいます。
頭皮から上半身にかけての症状は、シャンプーやリンスなどによる接触性皮膚炎である場合もあるため、製品をかえると改善することがあります。

日常生活の指導

皮膚は常に清潔に保つ事。
皮膚の保湿をし、乾燥させない事。
爪は短く切り、滑らかに磨いて皮膚を傷つけないようにする事。
適温・適湿の環境を心がける事。
刺激の少ない衣類を着る事。
汗をかいたらこまめに着替えるようにする事。
室内を清潔に保つ事。
剥落した皮膚のごみが部屋にたまりやすいので、掃除機などでこまめに掃除する事。

ストレスの除去

家庭・学校・職場における本疾患の理解と協力が必要になります。
必要であれば、精神療法を行うこともあります。

アトピーの原因

アトピー性皮膚炎は、家族内発生がみられることや、他のアレルギー疾患の病歴を持つ場合が多いことなどから、遺伝的要因が示唆されています。
ですので、多くの患者が持つ「皮膚が乾燥しやすい」などのアトピー素因は、炎症の結果ではなく、独立した要素であると考えることができます。
しかしその一方で、いわゆる遺伝病のように特定の遺伝子が発症の有無を決定的に左右するものではありません。
また、発展途上国に少なく、近代化に従って患者数が増加していること、環境の変化によって急激に発疹・痒みの症状が悪化しやすいことなどから、遺伝的要因だけでは説明できない事例も多く、環境要因も非常に大きいと考えることもできます。

アトピーの治療法

この疾患に対し、病院などで一般的に行われる治療は、根治ではなく寛解を目的としています。
現代の医療技術ではアレルギーの発症そのものを抑えることはできず、幼少期の食物の影響が強い症例などを除き、原因となるアレルゲンを特定することが難しく、また代表的なアレルゲンであるハウスダストやダニなどを環境から完全になくすことも困難であるからです。
まず重要なことは、不規則な生活やストレス、乱れた食生活や不潔な住環境を避け、十分な睡眠時間を確保することです。
極端な重症例や治療に抵抗する症例を除けば、その上で薬物療法とスキンケアを行うことによりQOLへの影響は最小限にできるでしょう。
十分なコントロールが得られない場合でも、頻回の受診で処方を変えていけば問題が起きることは少ないでしょう。

アトピーの原因

過去に「アレルギー反応が先か、アトピックドライスキンが先か」という議論がありましたが、90年代からあった「バリア機能の欠陥」という考え方が今世紀に入って遺伝子レベルで証明されてきており、現在の最先端医療ではこれに倣っています。
90年代に「アトピックスキンには角質層に存在するセラミドという細胞間脂質が少ない」という報告があり、セラミドの生成に関わる遺伝子が注目されました。
セラミドは皮膚内の顆粒細胞内で生成されますが、同じく顆粒細胞でケラチンを束ねているフィラグリンというタンパク質の欠陥が判明そ、原因遺伝子が06年に特定されました。
顆粒細胞は代謝により表皮側にせり上がって角質細胞になりますが、この際に放出されるセラミド量が少ない為、角質は乾燥して隙間ができやすくなります。
この隙間から、健常者ならば遮断できるはずの異物に進入されやすくなり、抗体が反応して炎症となることが、06年までに数度行われた実験によって証明されています。
個々人の体質や環境によりますが、8割方の患者は、繰り返される異物進入に対し、免疫系が即応体制を整えて抗体を増産することで、アレルギー体質化していきます。
また、セラミドは細胞同士を接着しているため、角質が剥落しやすく厚みのある角質層を形成できません。
このような薄い角質層は外部の刺激に対して敏感であり、痒みの一因になると考えられています。
顆粒層および角質層の異常に起因するアトピックドライスキン、即ちバリア機能の欠陥という皮膚の生理学的異常については、近年、分子レベルの解明が進んでいます。
遺伝子の解析により、マスト細胞、好酸球にIgE抗体を結合させるレセプターや、サイトカインのうちアレルギーの炎症に関与するものの遺伝子が集中している遺伝子座がアレルギーと関連していることが明らかになっています。

アトピーの原因Ⅲ

環境要因
アトピーには、多彩な特異的アレルギー反応および非特異的刺激反応が関与して生じる要因があります。

摂取する食物：乳児期・学齢期に多くみられます
ハウスダスト・ダニ・鳥の糞：悪化原因となっている場合もあります。
皮膚に常在している細菌：細菌が病変部位から進入するなどで特異的な感染症を併発する場合があります。
ストレス：進学・就職・職場の配置転換などを機会に悪化するケースが多くみられます。
環境基準に定められる有害化学物質等：原因とする発症が報告されています。
石鹸：入浴時の使用により、元々遺伝的に弱かった皮膚のバリア機能を更に弱めてしまう事があります。

アトピー性皮膚炎とは、湿疹を伴う皮膚炎のうち、アレルギーと関係のある先天性の過敏症の一種です。
「アトピー」という名前は「場所が不特定」という意味のギリシャ語「アトポス」から由来しています。
医学用語としては、気管支喘息や鼻炎など、ほかのアレルギー疾患にも冠されることがありますが、
日本においては慣用的に「アトピー」のみで皮膚炎のことを指す場合が多いです。

アトピー性皮膚炎は、アレルギー性鼻炎、アトピー型気管支喘息、皮膚炎の蕁麻疹などを起こしやすい元々のアレルギー体質に、様々な刺激が加わって生じる痒みを伴う慢性の皮膚疾患と考えられています。
患者の約8割は5歳までの幼児期に発症します。
従来、学童期に自然治癒すると考えられていましたが、成人まで持ち越す例や、成人してからの発症・再発の例が近年増加しています。
これについては、人口密度や住宅環境の変化が要因であるとする意見や、軽症患者の医療機関への受診が増えたことを指摘する意見があり、統一の見解には至っていません。

アトピー性皮膚炎のガイドラインには、厚生労働省によるものと、日本皮膚科学会によるものがあります。
厚生労働省の診断ガイドラインは、皮膚科医に限らず広く一般の臨床医が参照すべきものとして作成されています。
「改善が見られない場合は専門医に任せるように」としているように、プライマリーケアの意味合いが強いガイドラインです。
一方、日本皮膚科学会診断ガイドラインでは、皮膚科医が参照すべき内容になっています。
主に皮膚の病変に着目した内容になっており、より厳密な診断基準になっています。
このように2種類のガイドラインがあるため、治療内容にねじれが発生する可能性もある、という意見も出ているようです。